Onlangs is een studie gepubliceerd in Sleep Medicine waar mijn mond van open viel. Niet van bewondering maar van afschuw.

De titel van de studie is als volgt:

Can cry tolerance be increased in mothers of infants with sleep problems, and why does it matter?

Ofwel:

Kan de huiltolerantie worden verhoogd bij moeders van baby’s met slaapproblemen, en waarom is het belangrijk?

Wat mij betreft is er zoveel mis met deze studie en ik zal uitleggen waarom.

Waar gaat deze studie over?

Het doel van de studie was om te onderzoeken of drie ’emotieregulatie-technieken’ de ouderlijke tolerantie voor huilen van baby’s konden verhogen.

Vrij vertaald: Ze wilden weten of het meer of minder tegen huilen van een baby kunnen door emotieregulatie-technieken toe te passen, invloed had op de uitkomst van een gedragsmatige slaaptraining. 

Doel en vraagstelling

Om te beginnen is de vraagstelling van de studie absurd.

Waarom zouden we dat willen, de huiltolerantie verhogen? Zodat ouders die een cry it out methode doen beter tegen alle emoties kunnen die daar mee gepaard gaan zoals: angst, gevoelens van wanhoop, nood, onmacht, verdriet, lichamelijke en emotionele pijn?

Alleen al het feit dat er gezocht wordt naar het verhogen van huiltolerantie bij ouders suggereert dat dit nodig zou zijn. Maar het zou niet nodig zijn als er geen cry it out zou worden toegepast om mee te beginnen.

Het is zoiets als : laten we onderzoeken of we bij ouders de tolerantie voor pijn aan hun handen kunnen verhogen zodat het geven van een pak slaag aan hun kinderen niet zo veel pijn meer doet.

Huilperceptie zit ingebakken

Het is logisch dat we met samengeknepen billen zitten als onze kinderen huilen en we er niet of pas na interval x naartoe ‘mogen’. Het is logisch dat dit compleet onnatuurlijk voelt, en elke cel in ons lichaam tegenstribbelt en het liefst nú naar ons kindje gaat om het te troosten. Omdat het biologisch en evolutionair in onze genetische imprint zit ingebakken.

Het niet laten huilen van je kind heeft doel. Zonder het zeer effectieve perceptiesysteem voor huilen zouden onze kinderen (evenals die van andere zoogdieren) opgemerkt worden door roofdieren en opgegeten worden (Newman, 2007). Het heeft dus een evolutionair doel om, als we ouder worden, een snelle stressrespons te krijgen bij het horen van huilen. Deze respons activeert ons om ons kind te ‘redden’. Het is een intrinsieke eigenschap van ons om te reageren op het huilen van onze baby’s en het is een diepgeworteld neuraal systeem dat reageert op de ‘separatieroep’ van ons kind.

Veranderend ouderlijk brein

Als je ouder wordt (de transitie naar ouderschap), verandert je brein. Bij ouders worden bepaalde gebieden in de hersenen meer geactiveerd dan bij niet-ouders. Dit zijn de cortico-limbische gebieden die geassocieerd zijn met auditieve waarneming en integratie van emotioneel relevante informatie en empathie (Witteman et al., 2019). Met andere woorden, ouders registreren het huilen auditief, het geeft hen een soort alarmsignaal dat hun kind in ‘nood’ is, en vervolgens wordt op meer cognitief niveau besloten hoe hierop te reageren. Geen wonder dat huilen vaak een stress-respons bij de ouder/opvoeder geeft, het zit evolutionair ingebakken om in een staat van alertheid te komen bij het huilen van je kind. Geen wonder dat het ‘laten huilen’ van je kind niet goed voelt. Laten we dat nou niet afdoen als iets wat gefixed moet worden.

Het is al erg genoeg dat met de gangbare ‘laten huilen methoden’ deze ouderlijke intuïtie wordt genegeerd, maar er ook nog een schep bovenop doen en ouders proberen tolerantie op te laten bouwen voor het huilen van hun baby gaat wel heel erg tegen de intrinsieke biologie in. Naast het veranderde perceptiesysteem verandert er ook nog iets anders als je ouder wordt. Een toename van oxytocine zorgt voor meer sensitief en afgestemd reageren, verbeterde moeder-kind synchronie en aanhankelijke aanraking (Gordon et al., 2017). In vaders is groei van de linker hippocampus geassocieerd met aanpassing aan het ouderschap. Des te meer groei, des te meer positieve aanpassing aan het vaderschap: sterkere gevoelens van aanhankelijke hechting, minder hechtingsproblemen en lagere niveaus van disfunctionele ouder-kind interactie (Saxbe et al., 2023). Er is bewijs in zowel menselijke als dierlijke studies dat testosteronniveaus dalen tijdens de transitie naar vaderschap en dat deze afname van testosteron investeringen in ouderschap kan ondersteunen (Horrell et al., 2021; Glasper et al., 2019).

Waarom vechten tegen de biologie?

Waarom zou je tegen die veranderingen die ouders sensitiever en responsiever maken gaan vechten en ouders laten ‘verharden’? Dat is compleet in strijd met de uitkomsten van tientallen jaren aan onderzoek waarin wordt aangetoond dat juist sensitief en responsief reageren bevorderlijk is voor een veilige hechtingsrelatie tussen ouder en kind. John Bowlby en Mary Ainsworth zouden zich waarschijnlijk omdraaien in hun graf als ze deze studie zouden zien.

Co-regulatie

Natuurlijk kan huilen in het algemeen iets oproepen bij jezelf als ouder. Het kan iets triggeren. Er zijn ouders die absoluut baat hebben bij regulatie-technieken om hun eigen emotie die wordt opgeroepen door het huilen te reguleren. Maar mijns inziens is daarbij het doel dat de gereguleerde ouder in staat kan zijn te co-reguleren.

De technieken die in deze studie worden voorgesteld doen dit niet.

Procedure in de studie

Deelnemers werden gevraagd te luisteren naar een audiofragment van een huilende baby, al dan niet gecombineerd met een van de ‘emotieregulatie-technieken’, en vervolgens werd gevraagd de hand op te steken op het moment dat deelnemer dacht dat ingrijpen noodzakelijk was.

De emotieregulatie-technieken die gebruikt werden waren:

• Muzikale afleiding: deelnemers luisterden simultaan naar een uit 20 nummers te kiezen liedje en het huilen van een baby. Ze werden geïnstrueerd om te focussen op de muziek, terwijl het huilen van de baby op hetzelfde volume werd afgespeeld.
• Gaming: Deelnemers speelden een spelletje op de telefoon of spel-apparaat en werden geïnstrueerd om te focussen op het spelletje (geluid van spelletje stond uit) terwijl tegelijkertijd geluisterd werd naar het huilen van een baby.
• Herwaardering (Reappraisal): Deelnemers werd geïnstrueerd om te luisteren naar het huilen van de baby en tegen zichzelf te zeggen ‘het huilen is niet serieus, de baby is niet ziek of gewond, maar de baby is aan het leren om zichzelf te kalmeren’. (zucht…)

Bezwaren

In de eerste plaats zijn deze technieken op deze manier toegepast geen emotie-regulatie-technieken. Het is afleiding, een vermijdend copingmechanisme en palliatieve coping. En afleiding doet wat het zegt, het leidt af van de ‘pijn’, en poogt daarmee de emotie te onderdrukken of negeren. Buiten het feit dat je daarmee je eigen emoties bagatelliseert, gaat vermijden of onderdrukken, geef je ook nog eens model aan je kind dat dit the way to go is. Lijkt me niet wenselijk. De derde techniek gaat volledig voorbij aan de gevoelens van de baby. Het lijkt wel vorige-eeuws, waarin nog lang gedacht werd dat baby’s geen pijn konden voelen…. Ouders werd in feite gevraagd tegen zichzelf te zeggen: ‘het huilen van de baby doet er niet toe en is betekenisloos’.

Ten tweede was de instructie die deelnemers kregen mijns inziens al behoorlijk gekleurd. De instructie was:

“You are about to listen to short clips of a crying 6 month old baby.. The baby is described as very demanding as they require constant attention and almost never calm when alone. The baby’s parents have been trying to facilitaite development of self-soothing abilities by refraining from immediate response to their crying. Please listen carefully and indicate when you feel it is necessary to intervene by raising your hand.”

Vertaald:

“Je staat op het punt te luisteren naar korte fragmenten van een huilende baby van 6 maanden oud. De baby wordt beschreven als zeer veeleisend omdat ze constante aandacht nodig hebben en bijna nooit kalm zijn als ze alleen zijn. De ouders van de baby hebben geprobeerd de ontwikkeling van zelf-kalmerende vermogens te bevorderen door niet onmiddellijk op hun huilen te reageren. Luister goed en geef aan wanneer u het nodig vindt om in te grijpen door uw hand op te steken.”

Iemand die een dergelijke instructie krijgt wordt m.i. al een bepaalde richting in gestuurd. Dat het ‘beter’ zou zijn om zo lang mogelijk te wachten met ingrijpen, omdat de baby zo ‘veeleisend’ is en zou moeten leren om zichzelf te kalmeren, en dat je dit doet door ‘niet onmiddellijk op het huilen te reageren’…

En is het ook niet heel anders om te luisteren naar je eigen huilende baby dan naar een audiofragment van een onbekende baby??

Ten derde worden de technieken in de studie niet gebruikt om in aanwezigheid van de baby met emoties om te gaan maar in isolatie. Er is geen sprake van co-regulatie. Er wordt daarmee verondersteld dat de ouder technieken nodig heeft om met slaaptrainings-gerelateerde stress om te gaan, maar de baby die acute stress heeft wordt totaal genegeerd. Met (co)-regulatie voor de ouder zelf is niets mis, maar daarbij zou het doel moeten zijn dat dit een middel is om het zenuwstelsel van de ouder te reguleren om hiermee de emotie van de baby samen mét de baby aan te kunnen. Zodat de spiegelneuronen van de baby aan het werk kunnen, en de gereguleerde emotionele staat van de moeder kunnen registreren, waarmee de baby deze emotionele toestand overneemt. Dát is emotionele co-regulatie.

Ten vierde gaat deze aanpak uit van de aanname dat baby’s zichzelf kunnen reguleren. Het idee van de onderzoekers is dat als ouders het huilen van de baby tijdens een slaaptraining beter kunnen tolereren, ze minder snel reageren op de huilende baby waardoor ze de baby ‘helpen om zelfregulerende vaardigheden te ontwikkelen (self-soothing)’. Hier zie je de onjuiste aanname dat baby’s zichzelf kunnen (leren) reguleren.

Definitie van ‘slechte slaap’

In de studie wordt daarnaast van de aanname uitgegaan dat je ‘slaapproblemen’ met een gedragsmatige techniek zou moeten aanpakken.

Daar zit ook weer een probleem. De definitie van een ‘slaapprobleem’ in deze studie is discutabel:

• Het is een subjectieve beleving. Er wordt niet daadwerkelijk gemeten hoe de baby slaapt met bv. actigrafie maar het wordt geclassificeerd door middel van ouderrapportage.
• Er wordt niet gekeken naar of er bijvoorbeeld medische oorzaken zijn (slaapapneu, reflux, allergie, parasomnien etc.). Dus die baby’s moeten we ook maar gewoon laten huilen…?
• De definitie van normale slaap is niet juist. Normale babyslaap wordt gepathologiseerd. Een baby heeft o.b.v. de criteria die in de studie gehanteerd worden een slaapprobleem (‘poor sleeping’) als:
  • De baby meer dan 30 minuten wakker was na start van de slaap,
  • Als de baby er meer dan 30 minuten over deed om in slaap te komen (sleep onset latency), óf
  • Als de baby meer dan 2x wakker werd per nacht.
  • Als een van deze symptomen minstens 3 maanden, 3x per week voorkwam.

We weten dat het normaal is dat baby’s in de leeftijd van 6-24 maanden (dat was de leeftijdsrange in de studie) geregeld wakker worden, en een bepaalde tijd wakker zijn in de nacht (zie daarvoor mijn eerdere blogs hier , hier en hier). 

Bias

De auteurs van deze studie zijn niet de minsten, Michael Gradisar en Michal Kahn zijn beiden ‘grote’ namen, die vooral gedragsmatige slaaptraining (extinctie en gemodificeerde extinctie ofwel laten huilen en gecontroleerd laten huilen) propageren om met slaapproblemen om te gaan. Met deze studie zoeken de auteurs dus naar ondersteuning om hun eigen gepropageerde methoden te verantwoorden. En dit is behoorlijk gekleurd en biased. En zorgelijk gezien het bereik dat de studie waarschijnlijk heeft.

Wat kwam er uit?

Los van alle bovengenoemde bezwaren bleek overigens dat de huiltolerantie van moeders van ‘slechte slapers’ niet erg verschilde dan die van ‘goede slapers’ of moeders zonder kinderen. De eerste groep had een huiltolerantie van 60,5 seconden, de tweede groep 60,1 seconden en de derde groep 84,2 seconden. Alle drie de emotieregulatie-technieken zorgden voor een hogere huiltolerantie. En de auteurs betogen dat het gebruik van emotieregulatie-technieken dus kan helpen om uitkomsten van gedragsmatige slaap interventies de verbeteren.

Met andere woorden (mijn vrije vertaling): als je als ouder technieken gebruikt om je eigen emotie te onderdrukken, vermijden of negeren en je angstige gedachten en zorgen te bagatelliseren, kan je het huilen van je kind langer aanhoren, en dus langer wachten om op je kind te reageren, waardoor je kind sneller leert dat signaleren geen zin heeft. Gevolg is dat de ouder denkt dat de (monddood gemaakte) baby beter slaapt. En dus betere resultaten van slaaptraining.

Conclusie

Wat mij betreft mag de titel van deze studie veranderen in:

Why should we even think about increasing parental cry-tolerance to serve the means of tolerating sleep training related aversion?

Ofwel:

Waarom zouden we überhaupt nadenken over het verhogen van de huiltolerantie van ouders om daarmee slaaptrainings-gerelateerde afkeer te tolereren?

Lees deze blog in het Engels op the Responsive Parenting Collective